Application form - Langeviax

NeuroRebirth™ Application Form

Please complete this short form so we can better understand your situation and how NeuroRebirth™ may support you. / لطفاً این فرم کوتاه را صادقانه و کامل پر کنید تا بهتر بفهمیم NeuroRebirth™ چطور می‌تواند به شما کمک کند و چه نوع حمایت آموزشی برای شما مناسب‌تر است.

Full name / نام و نام خانوادگی

Email address / نشانی ایمیل

Phone / WhatsApp (optional) / تلفن یا واتس‌اپ (اختیاری)

Country & Time Zone / کشور و زمان محلی

Preferred language / زبان ترجیحی برای برنامه

Age range / بازهٔ سنی

What are the main challenges you would like NeuroRebirth™ to help you with? / مهم‌ترین چالش‌هایی که می‌خواهید NeuroRebirth™ در آن‌ها به شما کمک کند چیست؟ For example: depression, anxiety, burnout, trauma, emotional numbness, loss of identity, etc. / مثلاً: افسردگی، اضطراب، فرسودگی، تروما، کرختی هیجانی، از دست دادن هویت و …

Have you ever worked with a doctor, therapist, or other mental-health professional? / آیا تا به حال با پزشک، روان‌شناس یا متخصص سلامت روان کار کرده‌اید؟

Anything else you would like us to know before starting NeuroRebirth™? / آیا نکتهٔ دیگری هست که قبل از شروع NeuroRebirth™ دوست دارید بدانیم؟

Consent / رضایت

NeuroRebirth™ Application Form

Join the NeuroAwareness Circle™